Tal como afirman los doctores Richard A. Deyo y Donald L. Patrick en su libro, "Esperanza o Hiper, La Obsesión con los Avances Médicos y el Alto Costo de Falsas Promesas" (Amacom, New York, 2005), la idea central de esta tendencia argumenta que no es suficiente que tal o cual tratamiento debe funcionar; o que tiene sentido, o que así nos lo enseñaron en la escuela de medicina, o que un determinado experto lo respalda; o que funciona bien en los ratones de laboratorio. Nos dice que todo ello es favorable y conveniente, pero que no es suficiente.

El nuevo movimiento se pregunta, más bien, ¿cuál es la evidencia real de que un nuevo tratamiento extiende la vida o mejora la calidad de la misma y cuáles son sus riesgos?
Los médicos que la practican están imbuidos en el concepto de que la mejor evidencia disponible para estar seguros acerca de la efectividad de un determinado tratamiento se puede establecer con múltiples pruebas clínicas de control al azar. Cuando tales pruebas no están disponibles, no nos queda otro camino que tomar decisiones sin ese fundamento, pero tendríamos que estar conscientes de que al estar basadas en información menos rigurosa es susceptible a mayores errores.

En los últimos años se ha convertido en una nueva "moda" de la medicina, no sólo entre los médicos, sino también entre las empresas aseguradoras, los planificadores de salud y aún en el público en general.

Pero como todo en esta vida, también tiene sus detractores y muchos son los médicos que piensan que ellos siempre han ejercido su profesión de acuerdo con las reglas de la medicina basada en la evidencia, por cuanto la medicina por mucho tiempo ha estado basada en la ciencia existente. Pero la "ciencia", como todos sabemos, muchas veces es simple inferencia de conocimientos fisiológicos o de la historia natural de la enfermedad, o bien de estudios en animales de laboratorio, o la opinión de "expertos".

En cualquier forma encontrar la "evidencia" no es tarea fácil, aunque muchas revistas médicas entendiendo las actuales necesidades de los médicos se esfuerzan por presentarla en forma resumida y fácil de asimilar y es necesario, para aprovecharla debidamente, que la mente del médico esté debidamente entrenada a pensar en base a las estadísticas y a la epidemiología.
Un buen recurso disponible es la base de datos llamada la "Colaboración Cochrane", en honor de los esfuerzos realizados por el médico e investigador británico Archie Cochrane (fallecido en 1988), un importante programa para revisar la literatura médica, para evaluar la calidad de los estudios publicados, resumir los resultados y agrupar la información de las mejores pruebas al azar.

objetivos de la medicina basada en evidencias

Evaluación de la literatura médica: Debido al gran número y crecimiento exponencial de las publicaciones, además de su calidad, muchas veces perjudicada por fallas estadísticas y referencias inadecuadas, los resultados de determinado trabajo deben ser analizados, en relación con su validez, importancia y aplicación.7
Reducción del margen de error: Deriva de acciones fundamentales en evidencias externas, las cuales sufrieron análisis estadísticos depuradores. Los criterios clínico-epidemiológicos y los datos estadísticos contribuyen a fortalecer las evidencias externas.8
Sistematización de la educación continuada: Debido a la facilidad de acceso a las informaciones y los criterios utilizados para seleccionarlas,9 la actualización de los conocimientos es un proceso dinámico que tiene 3 requisitos básicos: el reconocimiento de la necesidad de informaciones, la obtención de las mismas y la determinación de su valor científico.10
Limitación del autoritarismo: En la enseñanza y en la práctica médica, además del estímulo a la iniciativa y la creatividad personal proporcionada por el ejercicio de la medicina basada en evidencias, la experiencia es válida cuando está sostenida en evidencias.
Racionalización de los costos: La disminución de los errores y el aumento de la calidad asistencial son importantes factores en la reducción de los costos.
Humanización de la relación médico-paciente: El exigir la formulación precisa del problema, lo cual requiere de un interrogatorio minucioso y un examen físico completo, determinando con exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicólogos, familiares y sociales, ayuda a la evaluación y tratamiento de todas las necesidades de salud del paciente, no sólo las biológicas.

Origen de la MBE

En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de medicina y de disciplinas afines en el campo de la salud.
Las metodologías empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el equipo de McMaster conducido por los médicos David Sackett y Gordon Guyatt.

El paradigma de la MBE
La MBE cómo método para tomar decisiones clínicas se basa en:
Búsqueda y hallazgo de la literatura biomédica original y relevante. Lectura crítica de la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El razonamiento fisiopatológico tradicional se considera insuficiente para tomar decisiones clínicas.
La experiencia clínica y el conocimiento sistemático del contexto de esa práctica.
Las preferencias del paciente.

El proceso de la MBE
El proceso de la MBE sigue esta etapas:
Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.
Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.
Evaluación crítica de la la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).
Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (M.B.E.)

La medicina basada en la evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta.
El principal impulsor de la M.B.E. ha sido David Sackett. Médico y epidemiólogo, profesor en la Universidad Mac Master de Ontario (Canadá), un centro de enorme prestigio en epidemiología. Convencido de la imposibilidad material de que los médicos consigan estar al día de los cambios que se producen constantemente en la práctica médica, Sackett ha abanderado un movimiento que poco a poco está logrando un puesto de honor en la forma de ejercer la medicina. El estadounidense se ha afincado en Inglaterra y allí coordina el Centro de la Medicina Basada en la Evidencia.

CARACTERISTICAS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia consiste en la integración de la experiencia cliica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión critica y exhaustiva de ésta. Sin la primera, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la última queda inmediatamente caduca.
Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la prática. Se manifiesta sobre todo en la capacidad del clínico para hacer un diagnóstico más válido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes.
Se han establecido cuatro etapas para el segundo componente de la medicina basada en la evidencia:
formular una cuestión clínica clara a partir de los problemas de un paciente; consultar la literatura para hallar los artículos clínicos más relevantes;evaluar críticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad aplicar los hallazgos apropiados en la práctica clínica.
Las consideraciones relativas a la formulación de la cuestión clínica, por razones de espacio, se pueden consultar en el excelente y recientemente aparecido libro de Sackett.
La construcción de la evidencia comienza con la búsqueda y obtención de todos los estudios existentes sobre un tema concreto a partir de la literatura médica y de otras fuentes de información (para incluir también los estudios no publicados), extrayendo la información relevante para el cuidado del paciente individual. La aparición de revistas como ACP Journal Club (bimensual) editada por el American College of Physicians (ACP) o Evidence-Based Medicine, publicación conjunta de ACP y British Medical Journal, es una seria contribuciòn a este proceso mediante la selección de estudios sobre necesidades y problemas clínicos concretos. La aparición en un futuro inmediato de revistas similares más específicas, como Cardiovascular Evidence-Based Journal, contribuirá también a impulsar este cambio cultural y conceptual en el ámbito cardiológico.
Una vez que la evidencia está disponible, es necesario su análisis mediante la extracción y la síntesis de la información clave de cada artículo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. La presentación de los resultados de este proceso en un formato estándar, utilizando resúmenes estructurados más informativos, con información estadística homogénea (intervalos de confianza, número de pacientes necesarios a tratar [NNT], etc.) o recomendaciones claras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho más eficiente la consulta a la evidencia obtenida. La síntesis estadística de la evidencia, idealmente a través de un metaanálisis, implica la obtención de un estimador común único, un estadístico-resumen de todos los estudios relevantes analizados en torno a un mismo problema.

Durante el encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta con multitud de interrogantes, a los cuales debe encontrar repuesta. Habitualmente la solución es hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea suficiente, se remite a libros de texto o lee una revisión reciente publicada en una revista médica.
Sin embargo esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es adecuada. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica y que sólo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables, llevó a un grupo de médicos radicados en la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina, que denominaron "Evidence Based Medicine"
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.
La medicina basada en pruebas, que no en la evidencia - en español la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio, que tiene la "evidence" inglesa-, es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".
En la práctica médica habitual se siguen medidas introducidas de modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que esta práctica se adecúe a la investigación clínica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica.